Dotazník pro klienty k alternativní terapii

Pokud některé dotazy považujete za příliš intimní a nepřejete si o nich písemně, či vůbec komunikovat, vynechte je. Všechny Vámi uvedené údaje z etického hlediska nebudou bez Vašeho souhlasu nikomu sdělovány.

Návod na vyplnění

Odpovědi ANO / NE – vyberte příslušnou odpověď. Upřesněte poznámkou, je-li třeba. U ostatních pište text dle potřeby.

Ochrana citlivých údajů

V rámci zachování anonymity od vás bude vyžadováno pouze zadání jména, příjmení a věku. Tyto údaje budou sloužit pro spárování dotazníku s vaší osobou.

Hlavní potíže Od kdy trvají
Co je vyvolává
Kdy se zlepšují
Co je zhoršuje
Alergie Alergie?
Projevuje se
Od kdy
Vážné choroby vašich nejbližších příbuzných Matka
Otec
Sourozenci
Blízcí příbuzní
Vaše předchozí operace, včetně císařského řezu
Léčení v nemocnici
Závažné infekční onemocnění Boreliosa
Časté opary
Klíšťová encefalitida
Chlamydiová inf. v močí, dech. cestách
Těžká chřipka
Zápal plic
Salmonelosa
Jiné
Předporodní období Probíhalo těhotenství vaší matky s vámi v normě?
Byl/a jste při porodu kříšen/a?
Porod proběhl v pořádku
Dětství Vyrůstali jste v harmonické rodině?
Bývali jste spíše zdravým dítětem?
Puberta a mládí Byly zdravotní potíže?
Pocení Potíte se více, než považujete za normální?
Jak dlouho to trvá
Ve dne? V noci? Při práci? V klidu?
Bolesti Trpíte bolestmi?
Kde se projevují? (jmenujte velmi konkrétně)
Co je zlepšuje?
Co je zhoršuje?
Zimomřivost Je?
Ruce? Nohy? Celé tělo?
Denní doba, roční doba
Horkokrevnost Je?
Ruce? Dlaně? Šlapky nohou?
Návaly do těla, tváří, hlavy
Krevní tlak Vysoký? Nízký? Normální?
Bolesti hlavy Lokalizace, kde bolest začíná (spánky, čelo, temeno, týl, za očima, celá hlava)
Charakter bolesti (tupá, pocit tíže, bodavá, pulsující, stálá bolest, ale dá se vydržet, motání hlavy)
Co tyto bolesti zhoršuje
Co tyto bolesti zlepšuje
Závratě Jsou?
Denní doba, roční doba
Žízen Míváte?
Na studené nápoje, na teplé nápoje
Funkce smyslových orgánů Slyšíte dobře?
Zvonění, či šumění v uších?
Svědění očí?
Pocit suchých očí?
Cítíte dobře vůně,pachy?
Cítíte dobře chutě v ústech?
Máte nějakou převládající chuť v ústech?

Jakou?
Máte necitlivost nějaké oblasti těla?

Kde?
Máte přecitlivělou nějakou oblast těla?

Kde?
Máte mravenčení, brnění?

Kde?
V jakém stavu máte tyto části těla Nehty - Lámavost, rýhy, třepení, plísně?
Kůže a ochlupení - ekzémy?
Vypadávání chlupů z podpaží či genitálií?
Vlasy - silné, jemné, vypadávající?
Zuby - máte hodně plomb?
Poznámka: Jazyk - před vyšetřením si jazyk alespoň 4 dny nečistěte a v den vyšetření nepijte kávu a nejezte nic 'barevného' - normální jídlo není problém.
Tělo: Hrudník Obtížný nádech?
Obtížný výdech
Hlen v krku
Svírání na hrudi
Bušení srdce
Vnitřní neklid
Břicho Bolest břicha před či po jídle
Nadýmání, větry
Časté říhání
Pálení žáhy
Stolice pravidelná
Stolice měkká až řidší
Zácpa
Průjmy
Hemoroidy
Menses Pravidelná menstruace?
Slabá? Silná? Krvácení mimo cyklus-špinění?
Bolestivá menstruace? Premenstruační syndrom?
Výtoky – bílé? Žluté? Řídké? Husté? Svědivé?
Bulky v podbříšku (cysty, myomy)
Bulky v prsou (cysty, fibromy, bulky)
Bolestivé močení
Časté močení v noci
Časté močení ve dne
Poruchy erekce
Neplodnost
Záda Bolesti tupé?
Bolesti ostré
Trápí Vás bolesti v bedrech nebo chlad v oblasti beder?
Končetiny Pocit tíže v těle?
Stěhovavé bolesti
Bolest kloubů?

Co je zlepšuje (teplo, chlad, klid, pohyb)?

Co je zhoršuje (teplo, chlad, klid, pohyb)?
Oteklé klouby
Spánek Potíže s usínáním?
Probouzení se v noci?
Nadměrná spavost?
Spánek rušený sny?
Snadná lekavost?
Únava?
Prostor pro jakékoliv jiné sdělení

Souhlas s odesláním citlivých údajů

Jméno a příjmení:

Věk:

Souhlasím s odesláním a zpracováním výše poskytnutých údajů.